Esquizofrenia - Uma mente brilhante ( ... em homenagem ao prémio Novel da Economia John Nash)

                                  

                                                          Reduzir o estigma

Durante séculos considerados possessos, loucos violentos  e muito perigosos  continuam a ser estigmatizados socialmente afectando os próprios doentes as suas famílias e amigos.

O termo esquizofrenia tem origem nas palavras gregas: - schizein = fenda ou cisão e phrenos = pensamento .

É uma doença mental heterogénea que aparece em indivíduos jovens e segundo a OMS ( Organização Mundial de Saúde - 2013 ) afecta mais de 21 milhões de pessoas sendo a prevalência de 5/1000 habitantes. A doença encontra-se distribuída pelos dois sexos, embora mais frequente en homens (12 milhões) que em mulheres (9 milhões) e manifesta-se habitualmente entre os 15 e os 25 anos de idade (Lewine, 1981) enquanto as mulheres apresentam uma distribuição etária bi-modal do início da doença com um segundo pico na idade adulta, após os 40 anos de idade ( Moreno, 2007)

Os sintomas variam ao longo da evolução da doença. envolvem aspectos ligados ao pensamento forma e conteúdo, à percepção, ao rendimento cognitivo, à afectividade e ao comportamento, conduzindo a défices nas relações inter-pessoais e a uma perda do contacto com a realidade. mas o aspecto mais relevante da doença diz respeito à dissociação que se traduz pela perda de unidade do pensamento e pela consequente alteração da personalidade do individuo. Afecta a relação com a realidade, a capacidade de pensar logicamente, sentir emoções e sentimentos, e comportar-se em situações sociais.
 Os  sistemas de classificação ou critérios de diagnostico  não podem ser interpretados e uma forma rígida  e hermética, já que a esquizofrenia  pode ter várias formas  de apresentação clínica e de evolução   Alguns sintomas observados na doença como as ideias delirantes e alucinações  devem ser compreendidos   em função da cultura e experiências do doente e por outro lado os sistemas de classificação  tem sofrido alterações ao longo dos anos com refinamento dos critérios de diagnostico.

Os critérios  de diagnósticos de Esquizofrenia segundo a CID-10 ( ver nota 1) são:
 - Sintomas:

Eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento.

Delírios de controlo, influência ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou movimentos dos membros; ou pensamentos específicos, acções, sensações e percepções delirantes.

Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo, entre elas, sobre o paciente; ou outros tipos de vozes alucinatórias vindo de outras partes do corpo.

Delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa, ou ainda poderes e capacidades sobre-humanas (p.ex. ser capaz de controlar o tempo ou de se comunicar com alienígenas de outros planetas).

Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios "superficiais" ou parciais, sem claro conteúdo afectivo, ou por ideias sobrevalorizadas ou persistentes, ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou meses continuamente.

Intercepções ou interpolações no curso do pensamento resultando em discurso incoerente, irrelevante ou neologismos.

Comportamento catatónico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, mutismo, estupor.

Sintomas "negativos" tais como apatia marcante, pobreza do discurso e embotamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social e diminuição do desempenho social; deve ficar claro que esses sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica.

Uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns aspectos do comportamento pessoal, manifestada por perda de interesse, falta de objectivos, inactividade, uma atitude ensimesmada e retraimento social.
Dois ou mais sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo durante um período de 1 mês ou mais. A esquizofrenia não deve ser diagnosticada na presença de doença cerebral clara ou durante estados de intoxicação ou de abstinência de drogas.

«Os critérios de  diagnósticos para esquizofrenia pelo DSM-IV da Associação Psiquiátrica Americana (ver nota 2) são:
- Sintomas:

A-delírios

 alucinações

 discurso desorganizado

 comportamento amplamente desorganizado ou catatónico

 sintomas negativos (embotamento afectivo, alogia ou evolição)

obs.: apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si.

B - Disfunção Social/ocupacional – por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento social estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início dos sintomas. Quando o início se dá na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, académica ou ocupacional.

C - Sinais contínuos da perturbação por pelo menos 6 meses – este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A.

D - Exclusão de Transtorno Esquizoafectivo e Transtorno de Humor – são descartados se: (1) nenhum episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase activa.; ou se (2) os episódios de humor ocorreram da fase activa, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos activos  e residuais. 

E - Exclusão de substância/condição médica geral – a perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.

F – Relação com um Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – se existe uma história de Transtorno Autista ou um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnóstico de Esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes pelo menos durante 1 mês.

O diagnóstico de esquizofrenia deve ser considerado como um diagnóstico de exclusão, sendo muito importante afastar causas orgânicas como: Abuso de substâncias como alucinogénos, anfetaminas, cocaína, álcool; intoxicações por medicações prescritas habitualmente como, corticosteróides, levodopa, anticolinérgicos; doenças infecciosas, metabólicas e endócrinas;processos expansivos cerebrais; epilepsia do lobo temporal. Os diagnósticos diferenciais mais importantes em psiquiatria envolvem distúrbios afectivos, delirantes crónicos e de personalidade.
Subtipos de esquizofrenia no DSM -IV:

A DSM-IV caracteriza cinco subtipos de esquizofrenia: paranóide; desorganizado; catatónico; indiferenciado; residual. 

• Tipo paranóide

Presença de delírios ou alucinações auditivas proeminentes no contexto de uma relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afecto. Os sintomas característicos dos Tipos Desorganizado e Catatónico (por ex., discurso desorganizado, afecto embotado ou inadequado, comportamento catatónico ou desorganizado) não são proeminentes.Os delírios são tipicamente persecutórios ou de grandeza, Os delírios podem ser múltiplos, mas geralmente são organizados em torno de um tema coerente.

O início tende a ser mais tardio do que em outros tipos de Esquizofrenia, e as características diferenciadoras podem ser mais estáveis ao longo do tempo.

Kaplan e Sadock (1997) dizem que os recursos egóicos dos pacientes esquizofrênicos paranóides tendem a ser maiores do que os de pacientes catatónicos ou desorganizados. Mostram menos regressão de suas faculdades mentais, da resposta emocional e do comportamento que os outros tipos de pacientes esquizofrénicos. Os pacientes paranóides típicos são tensos, desconfiados e reservados, e frequentemente hostis e agressivos.
Os critérios diagnósticos para a esquizofrenia paranóide são: preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes; nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, ou afecto embotado ou inadequado.

• Tipo Desorganizado 

Discurso desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado. O discurso desorganizado pode ser acompanhado por atitudes tolas e risos sem relação adequada com o conteúdo do discurso, além de trejeitos faciais. Geralmente são ativos, mas de um modo desprovido de

propósito, não-construtivo. Há um pronunciado transtorno do pensamento e o contacto com a realidade é pobre. A aparência pessoal e o comportamento social estão dilapidados.

A desorganização comportamental (isto é, falta de orientação para um objectivo) pode levar a uma severa perturbação na capacidade de executar actividades da vida diária.

Os critérios para a Esquizofrenia Desorganizada são: discurso desorganizado; comportamento desorganizado; afecto embotado ou inadequado; não são satisfeitos os critérios pro tipo catatónico.

• Tipo Catatónico
  

Acentuada perturbação psicomotora, que pode envolver imobilidade motora, actividade motora excessiva, extremo negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntários, ecolalia ou ecopraxia. A imobilidade motora pode ser manifestada por cataplexia (flexibilidade cérea) ou estupor.

Às vezes há uma rápida alternância entre os extremos de excitação e estupor.  A actividade motora excessiva é aparentemente desprovida de sentido e não é influenciada por estímulos externos. Pode haver extremo negativismo, manifestado pela manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização, ou resistência a toda e qualquer instrução. Peculiaridades do movimento voluntário são manifestadas pela adopção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras ou por trejeitos faciais proeminentes. A ecolalia é a repetição patológica, tipo papagaio e aparentemente sem sentido de uma palavra ou frase que outra pessoa acabou de falar. A ecopraxia é a imitação repetitiva dos movimentos de outra pessoa. Aspectos adicionais incluem estereotipias, maneirismos e obediência ou imitação automáticas. Durante o estupor severo ou a excitação catatónica, a pessoa pode necessitar de cuidadosa supervisão, para

evitar danos a si mesma ou a outros. Existem riscos potenciais de desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou ferimentos auto-infligidos. Para o diagnóstico deste subtipo, a apresentação do indivíduo deve, primeiro, satisfazer todos os critérios para Esquizofrenia e não ser melhor explicada por uma outra etiologia, ou seja, induzida por uma substância (por ex., Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos), uma condição médica geral ou Episódio Maníaco ou Depressivo Maior.

Os critérios diagnósticos são: imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor); atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos); extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo; peculiaridades do movimento voluntário

evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes); ecolalia ou ecopraxia.

• Tipo Indiferenciado (ou Simples) 

Presença de sintomas que satisfazem o Critério A de Esquizofrenia, mas não satisfazem os critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatónico.  Existe nestes doente  uma certa apatia  e indiferença relativamente ao meio exterior uma falta de iniciativa e uma avolia. 

• Tipo Residual

Presença de evidencias contínuas de perturbação esquizofrénico, na ausência de um conjunto completo de sintomas activos ou de sintomas suficientes para a classificação como um outro tipo de esquizofrenia. O embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico,  leve afrouxamento das associações são comuns no tipo residual. Os delírios e alucinações, se presentes, não são proeminentes nem acompanhadas por forte afeto.

Os critérios para esquizofrenia residual são: ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatónico proeminentes; existem evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

Causas:

Não existe uma causa única, mas provavelmente várias que concorrem entre si para o aparecimento da doença. Sabe-se que para além de factores psicossociais envolvidos a etiologia reside essencialmente em factores biológicos, a dopamina está envolvida na génese da esquizofrenia e do efeito terapêutico obtido através do bloqueio dos seus locais de actuação no SNCentral. Outros neurotransmissores envolvidos na etiologia da doença são a serotonina, o glutamato entre outros...

A etiologia para esta doença é multifactorial:

- hipótese genética. 
Apesar de os factores genéticos (está posta de lado a transmissão do tipo mendeliano) representam um elemento importante na susceptibilidade , há provas que implicam a existência de uma contribuição ambiental como por exemplo as complicações pré e peri-natais e o consumo de algumas drogas ilícitas para o aparecimento da doença

- hipótese associada aos neurotransmissores 

Existe realmente um desequilibro da dopamina, envolvendo um excesso da função dopaminérgica a nível subcortical (as projecções subcorticais mesolimbicas encontram-se hiper-activas, observando-se uma hiper-stimulação dos receptores D2 que originam as alucinações e delírios) e um défice na função dopaminérgica cortical (as projecções mesocorticais dopaminérgicas encontram-se hipo-activas resultando numa hipo-estimulação dos receptores D1) o que conduz ao aparecimento dos sintomas negativos - apatia, desmotivação e défices cognitivos (Weinberger,1987; Davis et al., 1991). Devido à dificuldade de obter uma forma de avaliar a transmissão dopaminérgica in vivo em Humanos não foi ainda demonstrado que nestes doentes houvesse de facto um aumento da quantidade de dopamina e dos seus metabolismos ou ainda dos receptores dopaminérgicos no SNC

Sabe-se que a L-dopa , metilfenildato, anfetaminas e cocaína alteram as concentrações de dopamina na fenda sináptica podendo produzir sintomas semelhantes aos observados na esquizofrenia e que algumas substancias que atuam nos receptores da serotonina (5HT2a/2c - ex: LSD) provocam um quadro clínico semelhante ao da esquizofrenia. Foi observado uma diminuição dos receptores 5HT2a e aumento dos receptores 5HT1a no cortex frontal (Harrisson 1999). Estudos com tomografia de positrões (PET) não encontraram estas anomalias em doentes jovens que nunca foram medicados,

fazendo prever que surjam durante a evolução da doença em doentes medicados. Os antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzepina para além de bloquearem a acção da dopamina nos receptores dopaminérgicos, são também antagonistas serotoninérgicos (5HT2a), produzindo um efeito neuroregulador ao nível da da disponibilidade da dopamina. A reforçar a hipótese do envolvimento da serotonina na esquizofrenia está o facto de a ritanserina que é um antagonista puro serotoninérgico (5HT2a/1c) quando utilizado com neurolépticos ( moléculas que agem sobre o sistema nervoso modulando a agitação e a actividade neuronal.), reduz os efeitos extrapiramidais e melhora a sintomatologia negativa da doença (Duinkerke,1993).

O glutamato  é um neurotransmissor com propriedades excitatórias ao nível do SNC , quando bloqueado ao ao nível dos receptores provoca sintomas idênticos á esquizofrenia. Este neurotransmissor foi implicado na hipótese neurodegenerativa da Esquizofrenia. O processo degenerativo surge devido a uma excessiva transmissão via glutamato (excitatória) que causa um aumento de cálcio intracelular e a degeneração dos neurónios. o mesmo mecanismo foi implicado em outras doenças como é o caso da doença de Alzheimer e Parkinson (Stalhl, 2000).recentemente investigaram-se fármacos agonistas da glicina ( D-serina). que actua como co-agonista obrigatório do receptor NMDA ( NMDA é uma sigla para N-metil-D-Aspartato. O NMDA é um aminoácido

excitatório agonista do neurotransmissor glutamato) que mostrou eficácia terapêutica ao nível do tratamento dos sintomas negativos (sintomas relacionados à fase crónica da esquizofrenia) e cognitivos (Stahl,2008) o que vem reforçar o envolvimento do sistema glutamatérgico na etiologia da esquizofrenia.

- hipótese viral: Influenza A2; Retrovírus; HSV1 (virus herpes simples 1

- hipótese associada ao neuro-desenvolvimento

- hipótese familiar

Esta patologia requer uma abordagem terapêutica abrangente, sendo necessário intervir não só ao nível farmacológico, controlando os sintomas, mas também ao nível social, psicoterapêutico,

psicoeducativo, familiar e ocupacional. Neste sentido não basta controlar apenas os sintomas, é muito importante para estes doentes sentirem-se integrados na comunidade desempenhando um papel activo na sociedade.

Entendo que o doente com esquizofrenia deve ter conhecimento do seu diagnóstico, a informação deve der transmitida com serenidade sem dramatismos a ele e à família. Saber a situação clínica numa perspectiva de esperança e de determinação trará sempre benefícios na participação do doente na adesão à terapêutica e do seu tratamento e no relacionamento com os profissionais de saúde e família. A informação pela internet só o deixara mais confuso. Fica aqui algumas dicas para ambos, família e doente:

- evitar o consumo de substâncias excitantes álcool, café, drogas psicoativas

-mantenha a calma e crie um ambiente tranquilo em casa e de poucos estimulos

- mostre compreensão e não tente debater ideias estranhas ou bizarras

-fale com o médico ou farmacêutico se pode conduzir o carro

-manter um horário de sono regular

-informar o médico ou farmacêutico sempre que tiver de fazer algum tratamento médico ou cirúrgico

-aprender a detectar e pedir ajuda quando surgirem sinais precoces

-tomar a medicação regularmente

-respeitar a medicação prescrita

-em caso de abandono da medicação não seja autoritário ou agressivo com o doente, nunca coloque a medicação na comida ou nos alimentos mas dê o exemplo de outro doente que tenha de tomar o medicação diariamente ( ex diabetes ) contacte o médico ou o serviço de urgência

                                                                                           


                                                                                                    Por: LLSRA (30/06/2017)

Notas:

1 -LISTA CID-10 - A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde. A CID 10 fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID 10.

 2 - O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais - Quarta Edição (DSM-IV™) é publicado pela Associação Psiquiátrica Americana. DSM-IV™ é uma classificação categórica que divide os transtornos mentais em tipos, baseados em grupos de critérios com características definidas. Utilizando-se a nomenclatura padrão para definir os transtornos e fornecer instruções codificadas precisas para diagnósticos, o DSM-IV™ facilita o diagnóstico, o tratamento e as análises estatísticas dos transtornos mentais. Este manual é uma listagem dos códigos do DSM-IV™ para todas as categorias de transtornos mentais reconhecidas.

Bibliografia e fontes:
Afonso P.  (2010), Esquizofrenia ,  1.ª edição, Princípia,  Cascais

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs397/es/

https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/37410/1/Aspetos%20culturais%20no%20diagnostico%20da%20esquizofrenia.pdfContactos: anabcmedeiros@gmail.com

http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rbtcc/v16n1/v16n1a07.pdfTripicchio, Adalberto. Psicofarmacologia V - NeurolépticosConvencionaisAtípicos.
http://www.redepsi.com.br/portal/modules/smartsection/item.php?itemid=781. 2007.

http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/doc2213.pdf

 http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/s2/pdf/174.pdf. 15-06-2008 

http://www.redepsi.com.br/2007/09/30/psicofarmacologia-v-neurol-pticos-convencionais-e-at-picos/

Kaplan, H.; Sadock, B. Compendio de Psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

http://www.cid10.com.br/buscadescr?query=esquizofrenia Roudinesco, E. Por que a Psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2000.

http://revista.oswaldocruz.br/Content/pdf/Edicao_7_Rafaela_andrade.pdf

http://psychiatryonline.org/pb-assets/dsm/update/Spanish_DSM5Update2016.pdf

https://psicologado.com/psicopatologia/transtornos-psiquicos/esquizofrenia-classificacao © Psicologado.com

file:///C:/Users/Rede/Downloads/480%20(1).pdf